营口市城镇职工基本医疗保险管理办法
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营口市城镇职工基本医疗保险管理办法
关于印发营口市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知
各市（县）、区人民政府，市政府各部门、各派出机构、各直属单位：
现将《营口市城镇职工基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一一年二月二十一日
营口市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《辽宁省人民政府关于印发辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险是为保障城镇职工基本医疗需求的强制性社会保险，各单位及职工应当依照本办法参加基本医疗保险。
第三条 本办法适用于我市行政区域内下列单位及人员：
（一）机关、事业单位、社会团体、民办非企业及职工；
（二）城镇各类所有制企业及职工；
（三）中、省直及外地驻营各机关、企事业单位及职工；
（四）参加城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
第四条 各级人力资源和社会保障部门是城镇职工基本医疗保险行政主管部门，各级医疗保险经办机构是城镇职工基本医疗保险业务的具体经办机构。
第五条 基本医疗保险水平，根据财政、企业和个人承受能力，本着低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求的原则确定。
第六条 城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，必须依照本办法缴纳基本医疗保险费。
第七条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、市（县）区两级统筹。各市（县）区结合本地实际，制定职工基本医疗保险实施方案，报市政府批准后实施。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第八条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工按比例缴纳。
用人单位按照本单位职工上月工资总额的7%，职工个人按照上年度月平均工资的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。职工个人的缴费由用人单位在其每月工资中代扣代缴。
参加城镇职工基本医疗保险的用人单位中退休职工人数超过在岗职工人数66%的，对超过人数收取基本医疗保险调剂金。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 职工本人工资总额超过我市上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；工资总额低于上年度职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。
第十条 用人单位遇到合并、兼并、出售、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担基本医疗保险责任。
第十一条 城镇职工基本医疗保险费按月征缴，用人单位在每月15日前到地方税务机关办理申报、缴费手续。
第十二条 城镇职工基本医疗保险费不得减免。用人单位缴纳城镇职工基本医疗保险费确有困难的，须在缴费日前15日提出书面申请，经医疗保险经办机构审核，同级人力资源和社会保障部门批准后可以缓缴。缓缴期最长为三个月，缓缴期间职工不享受医疗保险待遇。缓缴期间发生的医疗费暂停支付，补齐欠缴费用后，缓缴期间发生的医疗费方可支付。
第十三条 参加城镇职工基本医疗保险的单位必须到当地医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。
第十四条 用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费按财务制度规定的科目列支。
第三章 医疗保险统筹基金和个人账户基金
第十五条 城镇职工基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人账户基金构成。个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费按一定比例划入个人账户，剩余部分纳入医疗保险统筹基金。
第十六条 个人账户按下列办法从用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费中按月划入：
（一）在职职工以本人工资为缴费基数，并以年龄段分档按比例划入，46周岁以下的按2.5%划入；46周岁（含46周岁）以上的按3.0%划入。
（二）退休人员按本人退休金总额的4.0%划入。
第十七条 参加基本医疗保险的人员，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
第十八条 城镇职工医疗保险统筹基金和个人账户基金分别核算，不得互相挤占。
统筹基金主要用于支付住院医疗费用和规定病种的医疗费用。个人账户主要用于在定点医疗机构、定点零售药店就医购药发生的门诊费、药费及住院治疗费用中自付部分。
第十九条 当年筹集的城镇职工基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入医疗保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第二十条 医疗保险经办机构应当为参保人员建立医疗保险编号、个人医疗账户、制发《医疗保险证》和记载个人基本信息的社会保障卡。
第二十一条 参保人员工作调动的，应到医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续。
第二十二条 参保人员死亡的，医疗保险经办机构应当注销其个人医疗账户和社会保障卡，个人医疗账户结余资金按规定一次性结清。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十三条 参加城镇职工基本医疗保险的人员，享受本办法规定的医疗保险待遇。
第二十四条 参保人员凭医疗保险证和社会保障卡可以选择定点医疗机构就医，或凭定点医疗机构门诊开具的处方到定点零售药店购药。
第二十五条 参保职工在定点医疗机构、定点零售药店就医、购药发生的门诊费、药费可从个人账户支付，个人账户不足支付的，由个人负担。
第二十六条 参保人员的住院医疗费，设立统筹基金起付标准和最高支付限额，起付标准以下的医疗费用，由个人账户支付或个人现金支付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费由个人按一定比例负担。
（一）起付标准
1．参保人员年度内初次住院，一级以下医疗机构起付标准为400元；二级医疗机构起付标准为500元；三级医疗机构起付标准为700元。精神病、肺结核、传染性肝炎住院不设起付标准。
2．参保职工年度内二次或二次以上住院，起付标准按医疗机构等级减半。
3．经批准转往外地医疗机构住院治疗的起付标准为1000元，异地急诊住院起付标准为700元。
4．规定病种的门诊医疗费用起付标准为500元。
（二）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费个人负担比例
1．在职职工在一级及其以下医疗机构住院的，个人负担比例为8%；在二级医疗机构住院的，个人负担比例为13%；在三级医疗机构住院的，个人负担比例为18%。
2．退休人员负担比例，按在职职工住院等级分别降低5%。
3．经批准转往外地就医的，负担比例为20%。
4．异地急诊住院的负担比例为20%。
（三）统筹基金最高支付限额
统筹基金支付的最高限额，按我市职工年平均工资的一定比例确定，逐步达到年平均工资的6倍。超过最高支付限额的医疗费，通过商业补充医疗保险、补充医疗保险解决。
第二十七条 各定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保险经办机构应严格遵守国家、省有关城镇职工基本医疗保险管理的规定，超过规定范围发生的费用，严禁用医疗保险统筹基金支付。
第二十八条 下列情况不属城镇职工基本医疗保险范围：
（一）在非定点医疗机构和定点零售药店就医、购药的；
（二）未经批准在外地就医、购药的；
（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自残发生的医疗费；
（四）交通事故应由他人承担赔付责任的医疗费；
（五）因医疗事故发生的医疗费；
（六）在境外（含香港、澳门、台湾地区）发生的医疗费。
第二十九条 工伤、女职工生育发生的医疗费用，由用人单位按原渠道解决。
第三十条 离休人员、老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。
第三十一条 有条件的行业和企业在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第三十二条 经市政府同意后，市人力资源和社会保障局可对统筹基金起付标准、个人负担比例和最高支付限额的医疗保险待遇进行调整。
第五章 基本医疗保险管理服务与费用结算
第三十三条 经卫生行政部门登记并取得合法、有效的《医疗机构执业许可证》的医疗机构和持有有效的《药品经营许可证》、《营业执照》的药店，均可向人力资源和社会保障行政部门申请承办城镇职工基本医疗保险服务业务，经人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给《营口市基本医疗保险定点医疗机构资格证》、《营口市基本医疗保险定点零售药店资格证》，并同医疗保险经办机构签订协议，明确双方的权利和义务。人力资源和社会保障行政部门应向社会公布定点医疗机构、定点零售药店名单。
未经批准的医疗机构和零售药店，不得经办与城镇职工基本医疗保险有关的医疗及药品经营业务。
第三十四条 城镇职工基本医疗保险定点服务资格实行动态管理。每年由人力资源和社会保障行政部门对各定点医疗机构、定点零售药店进行评审。审定合格的，保留定点资格，继续签订协议，不合格的取消定点资格并向社会公布。
第三十五条 定点医疗机构或定点零售药店必须遵守以下规定：
（一）严格遵守国家、省发布的有关医疗、药品质量法律、法规和标准，建立健全医疗服务管理制度，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗；
（二）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品收费价格；
（三）严格执行城镇职工基本医疗保险用药、诊疗、医疗服务设施标准和规定，医疗费控制在规定指标内；
（四）制定与城镇职工基本医疗保险日常管理相适应的内部管理制度，配备和使用必需的管理设备。
第三十六条 参保人员门诊治疗或持处方在定点零售药店购药使用个人账户时，可用社会保障卡结算；住院治疗使用统筹基金时，可用个人账户基金或现金支付个人自付部分，统筹基金支付的部分直接记账，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
具体结算办法由市和市（县）区人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第三十七条 城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保险财政专户，实行收支两条线管理，基金应全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡预算。市财政、人力资源和社会保障部门负责对城镇职工基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的城镇职工基本医疗保险基金收支和管理进行审计。
第三十八条 医疗保险经办机构应当建立健全城镇职工基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，并在规定的时间内，向财政、统计、人力资源和社会保障行政部门报送有关报表。
医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。
第三十九条 人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构有权稽核参保单位、医疗机构的有关账目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和缴费总额以及待遇支付情况。
第四十条 参保单位和医疗机构应当配合人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构做好城镇职工基本医疗保险管理工作。参保单位要定期向职工公布年度工资总额和城镇职工基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
第四十一条 参保单位办理基本医疗保险业务，不得向医疗保险经办机构提供虚假凭证，不得谎报、瞒报有关数据。
第七章 罚则
第四十二条 用人单位不办理城镇职工基本医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴城镇职工基本医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第四十三条 用人单位未按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四十四条 用人单位违反法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，导致缴费基数无法确定的，除依照有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。迟延缴纳的，由税务机关依照《社会保险费征缴暂行条例》规定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五千元以上两万元以下的罚款。
第四十五条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇职工基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第四十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。
第四十七条 缴费单位和缴费个人对行政处罚决定不服的，可以依法申请复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。
第四十八条 参保单位逾期拒不缴纳城镇职工基本医疗保险费、滞纳金的，由人力资源和社会保障行政部门或税务机关申请人民法院依法强制征缴。
第四十九条 人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构、税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险费流失的，由人力资源和社会保障行政部门或税务机关追回流失的医疗保险费，并对其依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十条 单位、个人挪用城镇职工基本医疗保险基金的，要依法追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，归入城镇职工基本医疗保险基金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
第五十一条 市和市（县）区人力资源和社会保障行政部门可会同有关部门根据本办法，制定城镇职工医疗保险实施文件。
第五十二条 本办法自发布之日起施行。市政府2000年11月23日发布的《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（营政发〔2000〕44号），市政府2003年4月4日发布的《关于修订<营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法>的决定》（营政发〔2003〕15号），市政府2006年2月18日发布的《关于修改<营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法>的决定》（营政发〔2006〕10号）同时废止。
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