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中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

建设部


关于宣传、贯彻《物业管理条例》的通知


建住房[2003]122号

各省、自治区建设厅，直辖市房地产管理局，新疆生产建设兵团建设局：

　　《物业管理条例》（国务院令第379号，以下简称《条例》）已于2003年6月8日颁布，自2003年9月1日起施行。全面、准确地贯彻《条例》，依法加强对物业管理活动的监督管理，是各级房地产行政主管部门的一项重要职责。为了更好地贯彻《条例》，现将有关问题通知如下：

　　一、充分认识《条例》颁布实施的重要意义，认真做好《条例》的学习、宣传、培训工作

　　《条例》是我国第一部物业管理行政法规。《条例》确立了一系列重要的物业管理制度，对业主及业主大会、前期物业管理、物业管理服务、物业的使用与维护等方面作了明确规定，并明确了相应的法律责任。《条例》的颁布施行，将为维护物业管理市场秩序，规范物业管理活动，保障业主和物业管理企业合法权益提供法律保障；对于促进物业管理健康发展，进一步改善人民群众的生活和工作环境具有十分重要的意义。

　　各级房地产行政主管部门要在当地政府的统一领导下，认真制定并组织实施《条例》的学习、宣传和培训计划。要通过报纸、电视、网络等新闻媒体广泛宣传《条例》，通过短期培训、讲座、座谈会等多种形式认真组织学习，通过发放宣传材料、张贴标语、现场咨询等多种方式使物业管理企业、业主等物业管理有关主体深刻了解、领会《条例》精神和条文基本含义，自觉遵守《条例》，依法保护自身的合法权益。要特别加强物业管理行政执法人员的学习与培训，增强法制观念，切实提高依法行政水平。

　　二、加快制定、完善与《条例》配套的部门规章、规范性文件和地方法规

　　作为与《条例》配套的《物业管理招标投标管理暂行办法》和《业主大会规程》我部即将印发，我部还将抓紧制定《住房专项维修资金管理办法》、《物业管理企业资质管理办法》等其他配套的部门规章和规范性文件。鉴于各地在物业管理发展上的差异，《条例》对业主在首次业主大会会议上投票权的确定、物业管理区域的划分等问题仅作了原则规定，具体办法授权省、自治区、直辖市制定。因此，为确保《条例》的顺利实施，各地要按照《中华人民共和国立法法》确立的原则，抓紧制定和完善当地的配套法规和实施细则，重点做好以下几方面的工作：一是已经出台物业管理地方性法规或规范性文件的，要及时对其中与《条例》规定相抵触的条文进行调整和修改；二是对《条例》中授权地方制定具体办法的内容，要尽快作出规定；三是要根据《物业管理招标投标管理暂行办法》和《业主大会规程》，研究提出当地具体贯彻落实意见。

　　三、规范物业管理行为，推动物业管理的健康发展

　　与过去的有关物业管理方面的规定相比较，《条例》在立法的深度和广度上有了重大突破，对人民群众关心的热点、难点问题作了相应规定。各地要切实按照《条例》的要求，结合贯彻落实国务院关于整顿和规范房地产市场秩序的部署，抓好以下几个方面工作：一是重视和做好业主大会和业主委员会的组织建设工作，指导和监督业主决策机构的建立和运作。要通过规范业主大会、业主委员会的行为，促进业主自律和民主决策，依法维护自身合法权益。二是鼓励房地产开发建设单位和物业管理企业相分离，积极推进物业管理项目招投标，监督物业管理企业做好物业承接验收工作，明确建设单位与管理单位的各自责任，从根本上解决在房屋质量和配套设施等方面出现问题时，建设单位和管理单位互相推诿的问题；三是建立和完善“分等定级、质价相符”的物业管理收费机制，查处物业管理企业不按合同约定的内容和标准提供服务的行为；四是建立健全物业管理市场准入制度，把好市场准入关，查处不具有资质或不具有相应资质的企业从事物业管理经营的行为，清理管理水平低、收费不规范、社会形象差的企业，整顿规范物业管理市场秩序。五是引导业主和物业管理企业增强合同意识，通过合同约定物业管理服务内容、服务质量和服务费用等事项，明确双方权利、义务和解决纠纷的方法，维护双方的合法权益。六是全面建立健全住房专项维修资金制度，没有建立或者没有按照标准建立专项维修资金的地方，要按照国家有关规定予以补建或补充，并加强使用管理。要对住房专项维修资金进行清理，坚决查处挪用行为，追缴挪用资金。

　　四、加强协调与配合，形成行政主管部门之间的执法合力

　　物业管理工作涉及面广，除了房地产行政主管部门行使监督管理职责之外，公安、财政、民政、价格等行政主管部门在相关工作中也依法承担着相关的监督管理职责。《条例》对相关行政主管部门的监督管理职责作了明确的规定。各级房地产行政主管部门要加强与物业管理相关行政主管部门的工作协调，按照《条例》规定，各司其职，各负其责，切实履行好各自的职能。

　　五、依法行政，提高政府主管部门的工作水平

　　按照行政管理体制改革的要求，《条例》对房地产行政主管部门提出了更高的要求。各级房地产行政主管部门要认真履行职责，转变管理思路，规范行政行为，要以《条例》的颁布实施为契机，进一步简化办事程序，提高管理透明度，提高办事效率，更好地发挥政府的指导、监督和管理作用。《条例》全面规定了物业管理相关主体的法律责任，各级行政主管部门及其工作人员作为行政执法机关和执法人员，要从依法行政和实现“三个代表”的高度认识和行使好法律赋予的执法权，增强工作责任心和依法办事的自觉性，认真履行职责，严格执法，严禁利用职务和工作上的便利索取他人财物，或者收受他人财物为他人牟取利益。一经发现上述情况的，依法追究相应责任。

　　各地在贯彻执行《条例》中遇到的重要情况和问题，请及时告我部住宅与房地产业司。

中华人民共和国建设部
二○○三年六月十二日